"De som skapar "författarens metoder" bör undvikas": en intervju med psykiatern Alexander Chomsky

Alexander Chomsky träffar 1 500–1 700 personer med olika psykiska problem per år. Han konstaterar att antalet minderåriga patienter har ökat den senaste tiden. Till exempel, en gång var han tvungen att behandla en 7-årig pojke för anorexi.

Folk blev generellt mer oroliga, men samtidigt började de ta bättre hand om sin psykiska hälsa. Vi frågade Alexander vad som är orsakerna till sådana förändringar. Vi pratade också om diagnoser över övergångsställen, anime och googlingssymtom.

Om psykiatrin

– Låt oss genast dra en gräns: vad är skillnaden mellan psykiatriker, psykoterapeuter, psykoanalytiker och psykologer?

- Låt oss gå i ordning. Psykolog inte en läkare. Dess funktioner kan innefatta psykokorrektion, som uppnås genom samtal, klargörande av problem och sökande efter lösningar. Men han ordinerar ingen behandling och skriver inte ut mediciner.

Psykoterapeut är en specialist som arbetar med hjälp av ett eller flera psykoterapeutiska tillvägagångssätt: psykoanalytisk (därav - psykoanalytiker), kognitiv, berättelse och så vidare. Han ger individuell och grupprådgivning. Men han kan inte skriva ut mediciner heller.

Samtidigt kan psykoterapeuten vara läkare eller inte. Klienten för honom är inte en patient, utan snarare en kund som agerar med honom på en relativt jämställd grund. Deras arbete bygger på en viss allians.

Men psykiater är alltid läkare. Han fick en läkarutbildning och vet vad en person består av – av celler till benet. Och han använder i sitt tillvägagångssätt både psykoterapeutiska och psykofarmakologiska och icke-drogmetoder för att förbättra det mentala tillståndet.

Samtidigt är dess arbete strikt reglerat: det finns lagRyska federationens lag av den 2 juli 1992 nr. nr 3185-1 "Om psykiatrisk vård och garantier för medborgarnas rättigheter i dess tillhandahållande" "Om psykiatrisk vård och garantier för medborgarnas rättigheter i dess tillhandahållande." Den innehåller till exempel artikel 29, som beskriver fall av tvångsinläggning på sjukhus. Huvudmotivet här är patientens tillstånd, som kan vara farligt för honom själv eller för andra.

I allmänhet är psykiatrikern den hårdaste. Han kan ta dig till sjukhuset även när du inte tycker att det är nödvändigt.

– Och till vem är det bättre att gå först av allt – till en psykoterapeut eller en psykiater?

- Bättre - en psykiater. Om han säger att ditt problem inte är medicinskt kommer han att hänvisa dig vidare - till psykolog eller en psykoterapeut.

– Vad är det svåraste i yrket som psykiater?

– Jag tror att det svåraste för en rysk psykiater är att inte bränna ut sig. Och även att upprätthålla en human inställning till patienter och en vilja att förbättra deras professionalism.

Tyvärr stimulerar inte hälso- och sjukvården i dag den oberoende utvecklingen och professionella utvecklingen av specialister som arbetar inom detta område.

Berättelser som "Psykiater i HDPEPsykoneurologisk apotek. tittade inte ens på mig. Han skrev ut en uråldrig drog och släppte den” – detta är mer regel än undantag.

Systemet är utformat på ett sådant sätt att människor får samma sak när de arbetar på ett apotek lön för samma belastning, oavsett om de förbättrar sin professionella nivå eller inte. Så många tar minsta motståndets väg.

Men det finns ett annat problem. Anta att en person förbättrade sina kvalifikationer, insåg att det inte längre var möjligt att behandla som han brukade göra. Men han har ingen möjlighet att ändra något. Systemet ger honom inga nya verktyg.

– Det verkar som att även psykiaterns egen psykiska störning kan bli ett problem. Är det etiskt att fortsätta med praktiken i det här fallet?

- Absolut. Är det etiskt kirurg, som lider av cancer, men fortfarande kan, fortsätta att operera patienter? Han är på benen. Han håller i en skalpell. Han har gjort detta i 20 år. Innan han gick till en patient tillbringade han 6 år på institutet, ett år på en praktikplats och 2 år på residens. Om han också är en vetenskapskandidat, så har han 3 års forskarutbildning bakom sig. Han har varit slapp hela sitt liv. Och sedan får han diagnosen cancer, och vad - du kan inte operera vidare?

Ja, men det verkar vara lite annorlunda. Det är svårt att flytta denna metafor till den mentala sfären.

- Du verkar ha rätt. Det finns yrken som är föremål för obligatorisk psykiatrisk undersökning. Till exempel blir en klättrare på hög höjd, när han söker ett jobb, regelbundet undersökt av en psykiater för sin egen lämplighet.

Även läkare, inklusive psykiatriker, genomgår en sådan undersökning. Och i den akuta fasen av någon form av psykisk ohälsa kommer de aldrig att få träffa patienten. Men om en läkare till exempel drack en kurs antidepressiva medel med depression och gick i remission, då kan du återgå till praktiken.

Har du observerat professionell deformation? Villkorligt, kommunicerade du med en person och misstänkte att han hade en psykisk sjukdom?

– Det är en väldigt svår fråga. För det första har jag ingen lust att göra det här. Särskilt gratis.

För det andra anser jag att diagnosen "i ett övergångsställe" är en felaktig praxis. Om en annan specialist gör detta, är han troligen okvalificerad och förstår inte vad en psykiatrisk undersökning och en kvalitativ slutsats är. Det är omöjligt att ställa en diagnos utan detta.

Å andra sidan finns det livserfarenhet. I många år har jag varit i kontakt med ohälsosamma människor. Tre fjärdedelar av dem som öppnar dörren till mitt kontor kom för att "något är fel". Och, naturligtvis, den kunskap och erfarenhet som jag har fått i att hantera dem ger mig möjlighet att misstänka vissa problem hos andra. Men det här är min intima upplevelse.

Jag kommer aldrig att gå fram till en person och säga till honom: "Hör du, jag ser att du har ett problem, låt oss lösa det." Det finns också etik.

Till exempel ser en hudläkare på andras ansikten och förstår perfekt: här är akne, och här är början på melanom. Och på stranden har han nog allmänt roligt. Men det betyder inte att han springer runt med sina visitkort och delar ut dem.

Din fråga är ganska populär. Det härrör från en vanlig rädsla: "Det finns människor bland oss ​​som genomskådar alla." Och det här är väldigt obehagligt.

Men jag kommer att försäkra dig: det finns inget verktyg som gör att du kan ställa en korrekt diagnos utan en omfattande genomgång av fallet.

- Tack! Frågan är: hur kom du in på psykiatrin? Fanns det någon personlig bakgrund?

"Först ville jag bli kirurg. Men på tredje året insåg jag att det var tråkigt. Typiska arbetsuppgifter. Hela livet står du vid bordet och utan operationssal kan du inte förverkliga dina färdigheter. Du behöver bra utrustning. Du kan inte säga att du är en gudaliknande kirurg när du arbetar på 1970-talets utrustning.

När jag insåg detta började jag studera psykotropics, psykopatologi och insåg: "Det här är jävligt intressant!" Det handlar om en person. Om livskvalitet. Om de verkliga sätten att påverka det mentala tillståndet. Och så gick det och gick, det sög... Och nu – jag har jobbat som psykiater i 17 år.

Har något förändrats under den här tiden? Har människor blivit mer medvetna, har de blivit mindre rädda för psykiatriker?

Ja, mycket har hänt på den här korta tiden. Folk vet mer om mental patologi. Tjänster för psykologisk och psykoterapeutisk rådgivning dök upp. Allt som är kopplat till prefixet "galen" har praktiskt taget upphört att vara ett stigma.

Folk har blivit mer orolig och började bry sig mer om kvaliteten på sina liv. De strular inte längre åt sidan: "Ja, jag har inte sovit på flera år." Det oroar dem. De förstår att sömnlöshet minskar deras produktivitet.

Den generella nivån av välbefinnande har ökat något. Människor har kommit att tro att deras familjebudget kan spenderas på så icke-uppenbara saker som psykisk hälsa.

Om patienter

Vem kommer till dig oftast? Med vilka diagnoser?

— Den senaste tiden har det kommit många unga patienter: flickor 12–18 år gamla i ångest-depressiva tillstånd, med debuter av brutala psykiska störningar, självskada, ätstörningar, panik attacker, erfarenhet mobbning, sömnlöshet, tankestörningar.

Om vi ​​tittar på journalerna för de senaste 10 åren kommer vi att märka att det finns mycket fler sådana patienter. Kanske beror det på att världen förändras snabbt – i många aspekter som inte ens är självklara för oss.

De mest utsatta kategorierna av människor är offer för framsteg eller offer för förändring.

Den sociala rollen för dem är antingen inte preciserad eller så passar den inte dem. Till exempel i frågor om könsidentitet.

Tillväxten av psykisk ohälsa hos unga påverkas också av den sociala miljöns oflexibilitet, problemen med "fäder och söner" - ett djupt missförstånd av barnet hos föräldrarna. Vad de än säger så har anime ingenting med det att göra.

Ja, jag minns att du på en av konferenserna pratade om en 7-årig pojke som lider av anorexi. Hur slutade den här historien?

Pojken är nu i remission. Vad som händer härnäst är svårt att bedöma. Det finns ingen rök utan eld. Om ett barn beskriver en så brutal psykopatologi i tidig ålder, håll fickan bredare - det kommer att bli fler bär.

– Kan det här fallet kallas det mest minnesvärda i din praktik?

"Du kan inte komma ihåg alla patienter, naturligtvis. Var och en av mina kollegor och jag tar emot 1 500–1 700 personer per år. Nyligen, vid ett av arbetsmötena, ställde jag följande fråga till mina kollegor: ”Vilket fall i din praktik minns du mest? Var det din terapeutiska framgång eller misslyckande? Hur tror du att de svarade?

Jag tror att misslyckanden är mer minnesvärda.

- Ja. Kollegor mindes de mest fruktansvärda fall där man bara kunde rycka på axlarna. Det händer. Vi är inte gudar. Om en patient redan kommer djupt förvandlad av sin sjukdom, om irreversibla förändringar inträffar på organnivå, vad kan vi göra? Nästan inget.

– Var det så att patienten inte kunde diagnostiseras, även om det stod klart att han mådde dåligt? Vad gjorde du i sådana fall?

- Självklart. I sådana situationer kan jag ställa en preliminär diagnos - syndrom. Till exempel om jag förstår att en patient har depression, men just nu kan jag inte ge honom vare sig återkommande depression eller allvarlig depressiv sjukdom. Och jag vill inte utstå någon form av vag diagnos som en ångestdepressiv sjukdom.

Den här diagnosen är skräp, den kan innehålla vad som helst.

Efter det kommer jag att gå till konsultation med läkare, där jag kommer att beskriva fallet med denna patient. Tillsammans kommer vi att utforma en kartläggningsplan. Till exempel kommer vi att utse en MR av hjärnan, en experimentell psykologisk undersökning, elektroencefalografi. Kanske kommer vi att involvera specialister från andra områden.

Till exempel, om en patient har en rörelsestörning, kan de ha Parkinsons sjukdom. För att göra detta måste du konsultera en neurolog så att han kan hjälpa till att verifiera denna diagnos. Så hela världen - föda barn.

Om en psykiater inte vet något betyder det inte att han inte är kvalificerad. Han är inte kvalificerad om han inte vill förstå situationen och tar det enklaste beslutet, sträcker ut den diagnostiska rubriken under patientens tillstånd.

Glöm samtidigt inte att vi har möjlighet att ställa flera diagnoser. Om jag ser att patientens tillstånd matchar både en ätstörning som anorexia nervosa och inkluderar panikångest, tillhandahåller jag båda.

— Hur ofta samlar ni ett sådant läkarråd?

"Vi kan hämta det nästan när som helst. Allt begränsas endast av arbetsschemat. Men det verkliga behovet uppstår inte särskilt ofta.

"De säger att genialitet och galenskap är två ytterligheter av samma väsen. Vad tycker du om detta? Vad är geni, enligt dig?

– Medicin opererar inte med sådana termer. Det är sociofilosofiska kategorier. Det är indirekt tydligt att under geni, och med vansinne menar vi andra egenskaper än befolkningsgenomsnittet. Men läkaren har inget med det att göra.

En läkare börjar bli läkare när en patient sätter sig framför honom och säger: ”Doktor, jag är så briljant. Gör något åt ​​det." Om patienten inte är sjuk och inte går i terapi kommer vi inte att behandla honom - varken av genialitet eller galenskap.

— Det vill säga, genier och galningar är bara neuroatypiska människor?

- Ja. En person som är briljant, galen eller begåvad är bara en uppsättning egenskaper. Men det gör honom inte sjuk.

Om diagnoser

– Vilka sjukdomar är lättast och svårast att behandla, om det går att särskilja på det här sättet?

– Det finns ingen sådan definition. Det beror inte på sjukdomen. Ofta påverkar andra faktorer återhämtningen. Jag ska ge två exempel.

Lätt fodral. En patient:

• söker psykiatrisk hjälp i tid, med början av de första symtomen;
• kommer till en specialist som verkligen försöker förstå sin situation;
• får rätt behandling;
• följer läkarens rekommendationer och motstår den nödvändiga perioden av läkemedelsbehandling;
• är känslig för terapi.

En sådan patient går in i klinisk remission - från sex månader till ett år. Terapin ställs in, och han försvinner inte från psykiaterns synfält.

Svårt fall. En patient:

• vänder när situationen redan är igång - ibland är det flera självmord, han är utbränd och han har inte resurser ens att följa läkarens rekommendationer;
• kommer till en okvalificerad specialist;
• får felaktigt ordinerad terapi;
• följer inte läkarens rekommendationer;
• är resistent mot terapi.

Om vi ​​märker att patientens tillstånd under två kurser inte förbättras ens med en fjärdedel av svårighetsgraden, tvingas vi dra slutsatsen att detta är ett farmakologiskt resistent fall. Då behöver du använda regimer som är lämpliga för patienter med läkemedelsresistens.

– Skulle du kunna berätta om de mest karakteristiska psykiska störningarna som upptäcks vid olika tidpunkter beroende på ålder?

Oftast, upp till 10 år, diagnostiseras patienter med problem i samband med neuroutvecklingsstörningar, autismspektrumsjukdomar, ADHD, epilepsi, neurotiska störningar.

Efter 10 år - hyperaktivitetssyndrom, tics, problem i samband med oförmågan att förverkliga fysiologiska funktioner - enures, enkopres. Dessutom börjar affektiva störningar, såsom barndomsdepression och ätstörningar, utvecklas i denna ålder.

Men vid 20 års ålder dyker schizofreni upp - fältens drottning. Detta är den mest gynnsamma åldern för henne. Det finns också en uppblomstring av depression, schizotypa och bipolära affektiva störningar.

Och så finns det medelålderns breda psykopatologi: substansrelaterade störningar, allvarliga depressiva störningar, exacerbationer schizofreni och andra stater.

Senålderspsykiatrin är redan involutionära processer, där vi i princip ser debuterna av demens, Parkinsons sjukdom, Alzheimers, och så vidare.

- Stämmer det att psykisk ohälsa kan delas in i endogena - på grund av naturen, gener och exogena - förvärvade som ett resultat av vissa livsförhållanden? Hur kan man skilja det ena från det andra?

– Uppdelningen av sjukdomar i endogena och exogena är väldigt bekväm i utbildningsprocessen. Livet är fullt av blandningar. Sovjetiska psykiatriker, till exempel, pekade ut endoreaktiva typer av svar - fall då en extern, exogen faktor fungerar som en provokatör, och sedan utvecklas allt enligt den endogena typen. Det visar sig att patienten inte hade blivit sjuk om inte omgivningen gett en anledning.

Men oftare har psykiatriker inte en strikt definition av endogena och exogena sjukdomar. Vi arbetar alltid med kundens material. Och det är han, hans reaktioner på yttre stimuli som bestämmer den kliniska bilden av sjukdomen.

Så en person, efter att ha återvänt från kriget, går till parader och lyser med medaljer, och den andra, inför posttraumatisk stressyndrom, blir en inbiten fyllare.

Och i denna mening är det lättast att tala om det biopsykosociala paradigmet. Det inkluderar orsakerna till utvecklingen av en psykisk störning, och biologiska och sociala och psykologiska faktorer.

Så funktionerna i metabolismen av monoaminer i centrala nervsystemet är en biologisk faktor. MEN narcissism - en psykologisk egenskap.

Och om vi till exempel tar en koncentrationslägerfånge, så har han sin egen psykopatologi. Både biologiskt och psykologiskt kunde han vara en helt typisk person, men efter sju års hårt arbete blev han förstås sjuk. Var är endogenin, var är exogenin - ta reda på det.

— Är det sant att det mentala tillståndet och kognitiva funktionerna hos personer som har haft covid-19 förändras? Hur exakt?

– För någon del av dem som har genomgått den här infektionssjukdomen är det sant. Detta påverkar främst kognitiva förmågor: mängden RAM minskar, uppmärksamhet och uthållighet lider. Men enligt vår observation är dessa reversibla processer. Ofta behöver du bara tid eller ordinerad terapi i tid.

Viktigt, det covid, som alla virus, är bara en ogynnsam miljöfaktor. Det kan bli provocerande om en person redan har bildat en viss grund för utvecklingen av vissa sjukdomar.

Praktiska råd från en psykiater

— Hur väljer man en bra specialist? Efter regalier, efter recensioner?

- Jag vet inte. Nu kan alla skriva att han är en superduper-specialist, en medlem av den flerstjärniga personalen på någon klinik som han skapade författarens teknik… Förresten, det är bättre att helt kringgå de som skapar "författarmetoder". Beskrivningen av en specialist är inte en indikator.

Feedback inom psykiatrin är också ett intressant fenomen. På Internet finns det till exempel sajter där människor beskriver sina intryck av att besöka läkare. Men varken deras skapare eller deras användare förstår ofta att en adekvat kvalificerad en psykiater på akuten som sköter tvångsinläggningar gör inte det har fem stjärnor.

Patienter kommer i kontakt med honom en gång och ser honom sedan som författaren till alla problem. Och lämna honom negativa recensioner.

Även en läkare som arbetar på ett sjukhus och samvetsgrant gör sitt jobb kan möta detta. Folk lämnar arga kommentarer till honom för att de till exempel inte håller med om diagnosen schizofreni och betraktar honom som en personlig förolämpning. Eller om de bestämmer sig för att de typiska neuroleptika som de visas är "gamla", och de definitivt behöver den "nya", tredje generationen. Innebär vad? Läkaren är dålig.

Det är väldigt svårt att använda sådana betyg. Förmodligen är mun till mun i dag, med all dess subjektivitet, det mest pålitliga verktyget. Söker du en läkare kan du fråga dina vänner om det – vem och var som fått hjälp.

Det enklaste sättet att förstå vilken typ av läkare som står framför dig är i själva receptionen. Om han försöker hjälpa, etablerar normal kontakt med dig, inte drar filten över sig och du känner dig bekväm, är detta ett gott tecken.

Är det möjligt att göra en psykisk hälsokontroll på egen hand? Hur man gör det?

- Ett enkelt kriterium: om du märker att din mentala sfär minskar livskvaliteten, kontakta en specialist. Ingen är intresserad av att ställa diagnoser till vänster och höger. Det blir lättare för läkaren att genomföra ett första möte, säga: "Gör fysisk träning" och ge de mest allmänna rekommendationerna om det inte finns något behov av att blanda sig i den här situationen. Ingen är intresserad av att behandla friska människor.

Dessutom där självfrågeformulär, som bara kan svara på en enkel fråga: "Är det dags för mig att söka professionell kvalificerad hjälp?" Att diagnostisera och förskriva behandling med hjälp av dem kommer inte att fungera.

– Kan du rekommendera ett par av dem?

- Skala depression och skala ångest Vink. Men jag vill egentligen inte marknadsföra det.

Varför ställer inte folk en självdiagnos?

- Ja. Googla aldrig på dina symptom.